经营场所位置/地址：

评审员姓名：

日期：

参考编号：

经营场所中被评估的区域：（例如宿舍、厨房、仓库、办公室）

描述经营场所：（楼层数、房间数，工作活动等）

第1步 —— 火灾隐患

对以下适用项标对号

酌情添加注释（例如，位置，状态）

1.1 着火源（达到足够温度会点燃厂址内材料的明火或潜在的热源）。

有

无

注释

吸烟者的物品

例如：香烟、火柴和打火机

明火

例如：蜡烛、夜间照明灯、煤气或液体燃料的明火设备

电力、燃气或燃油加热器（固定式或便携式）

锅炉

热加工工艺，如焊接

烹饪设备和活动

照明设备（固定或移动式）

例如：碘钨灯或台灯

空调或通风设备受阻塞

纵火

其它类型（请注明）

1.2 燃料来源（任何容易燃烧且大量存在的物品）

有

无

注释

家具

纺织品和室内装饰品

废旧产品，特别是细碎的物品

例如：碎纸条、木屑

含有易燃液体的产品（例如：清洁用品、油漆、稀释剂、粘合剂、石蜡）

可燃气体

例如：LPG（液态石油气）和气溶胶

纸制品、包装材料、文具、书籍

塑料和橡胶

例如：泡沫填充类家具，聚苯乙烯内材料

墙壁和天花板的内衬和帷幔

例如：天花板

其它类型（请注明）

1.3 氧气来源

有

无

注释

机械式空调系统

氧气瓶

烟花

第2步 ——处于危险中的人员

对以下适用项标对号

在每项类别中估计受危险的人数

酌情添加注释

2.1 谁可能受到伤害？

有

无

多少人？

注释

员工

临时工/ 散工

访客

承包商

其他（请注明）

总数

2.2 谁可能受到特别的伤害？

有

无

多少人？

注释

睡着的人员

单独工作的员工和/ 或在偏远区域工作的员工，例如清洁工、维修人员、保安

自信特定任务的人员可能访问限制区域和运动，例如高空作业

不熟悉该场所的人员

例如：访客、客户、新员工、承包商、残疾人

受到酒精、毒品、药物的影响的人员

其他紧邻该场所的人员

第3步 —— 对危险进行评估

回答每项问题并对以下相关栏打对号（‘是’、‘否’或‘不适用’）

如果对以下问题的任何答案为‘否’的话，您必须在‘行动方案’中寻找所要求的方案。

3.1 消防安全管理工作

是

否

不适用

是否有该场所的书面应急预案？

应急预案是否包含详细信息使人们了解在发生火灾时该怎样做，如何从该场所撤离？

是否有楼层平面图，且该图有详细阐述的一般消防安全注意事项（灭火器、消防门的位置，逃生路线等）？

是否有指定人员全面负责该厂址的消防安全（如消防协调员）？

在该场所的各个区域是否有指定的消防员？

是否有数量充足的消防员以确保该厂址的安全疏散？

在疏散全体人员后，是否有进一步安排来保证所有人都撤离了该场所（例如，点名）？

万一发生火灾，所有员工是否清楚自己的职责和责任？

是否安排指定人员去报火警？

在该场所的外部是否有标记清晰的火灾集结点？

应急消防演习是否至少每隔六个月进行一次？

3.2 消防预防措施——常规

是

否

不适用

易燃的物质、材料是否安全地存储和使用？

该场所卫生是否清洁干净，而且把废旧物资放在指定的垃圾箱内？

垃圾箱是否定期清空，并且把废物储存在厂址外部的安全容器内？

该场所是否对纵火进行了防范？

防火门是否始终保持关闭状态？

所有的家具是否完好无损、没有露出泡沫填充材料的破洞？

所有的家具是否由阻燃材料材料制成（寻找标签对此进行核实）？

是否有未被占用的区域，以至于发生火灾的初期会被忽视？

高压气瓶是否储安全存在建筑设施的外部？

3.3 防火预防措施——电气

是

否

不适用

所有单独的电加热器是否配有适合的防护装置？

电气的安装是否由有资质的电工进行过测试？

是否有任何证据表明电源插座已超负荷（例如：电器插头和插座已变色或烧焦）？

电气末端引线或延伸出来的电线是否控制在最短的长度、且放置位置安全？

电气设备的放置位置是否远离可燃材料？

所有电气的维修是否由有资质的电工进行？

引进的电气设备是否由员工对其进行检查/ 测试，以确保其处于良好的状态？

3.4 防火预防措施 —— 取暖，做饭和电器

是

否

不适用

所有加热电器是否安全（即牢固地固定在适当的位置，有防护装置/绝缘，而且有充足的空间单独存放）？

是否禁止在该场所内使用所有便携式加热器（包括LPG加热器）？

所有的灶具是否安全（例如：牢固地固定在适当的位置而且得到了良好的维护）？

天然气管道和电力的电源开关是否明确标识，使员工在失火的情况下知道在哪里可以关闭设备？

3.5 消防预防措施——吸烟

是

否

不适用

除指定吸烟区域外，是否在全场范围内禁止吸烟？

指定吸烟区是否有明确的标志？

在指定吸烟区，是否有足够的烟灰缸并定期对其清理？

烟灰缸内的垃圾处理是否和一般废弃物分开进行？

3.6 消防预防措施——建筑设施

是

否

不适用

建筑的设计和构造是否可以防止火灾和烟雾的迅速蔓延？

墙面、天花板和地面上是否有任何的孔洞或裂缝、是否妥善密封（例如：需要将通风管道和电缆穿过的区域）？

3.7火灾探测器和报警器

是

否

不适用

是否提供一个合适的火灾自动探测系统？

是否在该场所的各个区域（即办公室、储藏室）安装烟雾探测器？

火灾自动探测系统是否处于良好的工作状态？

是否提供一个适合的火警报警系统？

火警报警器能否在整个建筑内使全体人员清楚的听见？

火警报警器是否处于良好的工作状态？

如果火灾探测和预警系统是是用电力驱动的，它们是否供有备用电源？

你是否向员工介绍火灾报警系统，使他们清楚对其如何操作和响应？

保安是否进行检查和巡逻，尤其是在夜班期间？

3.8 消防器材和设备

确定所有灭火器的数量、类型、位置和状态

是

否

不适用

在整个场所内是否放置了数量充足的灭火器（即每隔25—30米放置一个灭火器）？

在靠近火灾隐患区域，是否放置了正确类型的灭火器？

灭火器是否处于良好的工作状态而且没有不合格品

（例如：有损坏的软管）？

灭火器附有清晰的正确的标志吗？

所有的灭火器是否可以随时使用（没有被阻塞或被隐藏）？

灭火器是否放置在墙上的支架上或放在适合的底板上（而不是直接放在地上）？

对于可能使用灭火器的人员，他们是否得到了充分的指导和训练？

消防队能否是否随时访问？

3.9 火灾逃生路线

确定该建筑内有多少条逃生路线。

请估算当拉响警报后，每个人从该建筑内逃出需要多长时间？

是

否

不适用

是否有数量充足的火灾逃生路线，能保证所有人员安全地撤离？

火灾逃生路线是否有足够的宽度，能保证所有人员安全的撤离？

如果发生火灾，所有可用的出口是否会受到影响？或者至少有一个火灾逃生路线仍然可用？

最终安全出口是否能通向安全的区域？

火灾逃生路线和最终安全出口是否始终保持畅通无阻？

位于火灾逃生路线中的大门，它们的打开方向是否和逃生路线的方向一致？

如果发生火灾，所有最终安全出口的大门能否轻松的立即打开（例如推门横条）？

能否使每个人在合理的时间内（即，2分钟内）从该建筑内安全的撤离？

所有的火灾逃生路线是否有清楚的正确的标志？

3.10 应急照明

是

否

不适用

是否在火灾逃生通道内提供24小时的充足亮度的照明？

是否在火灾逃生路线内提供应急照明？

在断电后，应急照明设备能否自动开始供电（即有供电的备用电池）？

是否在建筑的外部提供应急照明设备以照亮从该建筑撤离的逃生路线？

3.11 消防标志和告示

是

否

不适用

所提供的适当消防标志能否确认：

— 火灾逃生路线？

— 安全住口？

— 防火安全门？

— 消防器材？

“灭火行动”的告示是否张贴在该场所全部范围内的适当位置？

所有的消防标志是否清晰、明确、易于理解？

3.12 测试和维护

是

否

不适用

是否对防火安全门、逃生路线、以及相关的照明和消防标志进行定期检查？

是否对你们所有的消防器材进行定期检查？

是否对火警探测器和报警器进行定期检查？

对（消防）设备进行检查和维护的人员是否具备相应能力和资质？

是否保存所有测试和维护的书面记录？

3.13 消防安全培训

是

否

不适用

是否至少每隔12个月对员工进行消防培训，以应对火灾的发生？

消防培训是否包括：

l 发现失火后要采取的行动？

l 如何拉响火警报警器？

l 听见报警器金宝以后要采取的行动？

l 把建筑内的人员疏散到安全位置的程序？

l 从建筑中撤离后，在哪里集合？

l 使用消防器材和其放置位置？

l 火灾逃生路线的位置？

l 如何打开所有的火灾逃生门？

l 防火逃生门保持关闭的重要性？

l 采取常规火灾预防措施和保持清洁卫生的重要性？

是否为火灾中承担具体责任的人员（例如：消防员、保安）提供额外的培训？

是否保留消防安全培训的书面记录？

对于向临时工/ 散工告知火灾安全方面的预防措施，是否有类似的安排？

火灾危险等级——评估发生火灾的风险性

基于以上三个部分的答案，评估总体的火灾危险等级。

在相应的危险等级项处打对号。

高风险

当：

l 存在威胁到生命的重大危险，或

l 存在大量的可燃材料，或

l 存在高度易燃的物质，或

l 存在使明火、高热和烟雾迅速蔓延的可能性。

一般风险

当：

l 有足量的可燃物质和热源，比低火灾风险要严重，但；

l 火灾很可能会保持局限，或者蔓延速度慢。

低风险

当：

l 几乎没有任何的火灾风险，并且

l 可燃物质量少，并且

l 没有高度易燃物质，并且

l 几乎没有热源。

指导说明：

l 如果对第三部分中的任何一个问题回答为“否”，你必须确定下面要求的行动方案。

l 在表格的评审员填写区域，应对相关主题进行确定（例如消防安全培训），所需的整改行动方案，以及需要完成的日期。

l 在表格的管理层填写区域，应确定每项行动方案所需金额，方案实施的负责人和完成目标的日期。

评审员填写区域

管理层填写区域

参考编号

主题

已采取或计划中的整改行动方案的详细信息

完成日期

费用

负责人

完成日期

3.11

消防标志

需要在宿舍二楼内安装2个额外的火灾逃生标志。

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2011-6-31

评审员

签名：

评审日期（第5步）：